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[Nom
& Prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de l'assureur]
[Adresse]
Le
[date]
Recommandé avec
AR
Objet : observations relatives à
l'indemnité que vous m'avez proposée suite au fait qui a engagé
la responsabilité de votre client [nom
du responsable de votre préjudice] à mon égard
Madame, Monsieur,
Le [date
de la lettre par laquelle l'assureur vous a fait sa proposition],
vous m'avez écrit pour me proposer un montant de [x] €
en réparation du préjudice ayant engagé la responsabilité de
votre client [nom du responsable des faits].
Ce montant ne couvre pas entièrement mon préjudice, car
Au choix selon le cas :
ayant subi
une incapacité de travail d'une durée de [x]
jours, j'ai été confronté(e) à un
manque à gagner de [x] € au
niveau de mon salaire.
j'ai eu une fracture à la
jambe, ce qui m'oblige à porter un plâtre pendant [x]
semaines. Il en résulte des conséquences financières non
négligeables. J'ai notamment dû recourir à une aide à
domicile, ce qui me coûte [x] €
par semaine.
les frais d'hospitalisation
qui ont été à ma charge se sont élevés à [x] €.
la part de mes frais médicaux
non pris en charge par la Sécurité sociale et par ma mutuelle
s'élève à [x] €.
le remplacement des biens qui
ont été détériorés lors du sinistre m'a coûté au total
[x] €.
Je vous adresse
ci-joint les pièces qui justifient les montants indiqués ci-dessus
et je vous serais reconnaissant(e) de
bien vouloir me faire une proposition tenant compte desdits montants.
Dans cette
attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression
de mes salutations distinguées.
[Signature]