[Nom
& prénom]
[Adresse]
[qualité
et nom de l'autorité administrative]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande d'indemnisation pour un
accident causé pour un défaut de voirie
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je me permets de solliciter de votre
bienveillance afin de vous faire part d'une réclamation
d'indemnisation pour un accident causé pour un défaut de voirie.
En effet, le [date]
à [adresse
précise], je fus victime d'un dommage
[précision]
suite à un accident de la circulation causé par un défaut de
voirie : [explications
claires et précises de l'accident ainsi que du défaut mentionné].
Or,
Option 1, la voie
administrative :
l'accident étant survenu pour un
défaut de voirie répertoriée comme [voie
communale / route départementale / route nationale et autoroute non
concédée], je soulève la responsabilité [de
la commune / du département / de l'État] au
sens de l'article L141-8 du Code de la voirie et de la jurisprudence
qui en découle.
En effet, le dommage que j'ai subi, à
savoir [précisez
le dommage], fut causé par ce défaut de
voirie : [précisez],
pour lequel l'administration est responsable dans la mesure où
[expliquez
le lien de causalité entre le dommage et le défaut].
Option 2, la voie pénale :
je fus victime d'un dommage, à
savoir [précisez],
suite à un accident de la circulation causé par ce défaut de
voirie : [précisez
la nature du défaut].
Or, considérant que ces faits sont
susceptibles de recevoir une qualification pénale, j'envisage de
déposer plainte contre vous sur le fondement de [précisez
le délit], délit prévu et réprimé par
l'article [X]
du Code pénal.
Considérant que vous êtes ainsi
[administrativement/pénalement]
responsable du dommage allégué, je vous réclame la somme de [x] €
en guise d'indemnisation.
Au choix :
Ce montant correspond en effet
aux frais que j'ai engagés afin de réparer le dommage que j'ai
subi.
Ce montant se fonde sur la
nomenclature DINTILHAC de 2005 et relative à l'indemnisation de
dommages corporels, étant donné que j'ai subi [calcul
du/des préjudice(s) exposé(s) dans le tableau récapitulatif]
et ce, pendant une durée de [X
jours/mois].
Je vous joins tous les documents qui
attestent de la réalité du préjudice que j'ai subi, et de ses
causes.
En espérant trouver une solution
amiable avant tout recours contentieux et en vous remerciant pour
l'attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer,
Madame, Monsieur, l'expression des mes salutations distinguées.
[Signature]