[Nom
& prénom]
[Adresse]
[nom
et adresse de l'assurance du mis en cause]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande de communication d'un procès
verbal d'un accident dont j'ai été victime
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je me permets de solliciter la
communication du procès verbal d'un accident dont je fus victime.
En effet, alors que je me trouvais en
situation de [non
conducteur/conducteur d'un véhicule de marque X immatriculé X],
je fus victime d'un accident de la route survenu le [date]
à [lieu
précis] impliquant le(s) véhicule(s) de
marque(s) [x]
immatriculé(s) [X].
Je vous joins les documents qui en attestent.
Votre agence assurant le(s)
véhicule(s) concerné(s), je requière de vos services la
communication des procès-verbaux établis par les agents de la force
publique lors de l'accident sus-cité et ce, en application de
l'article 13 de la loi Badinter du 5 juillet 1985.
En vous remerciant pour l'attention
que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, l'expression des mes salutations distinguées.
[Signature]