[Nom
& prénom]
[Adresse]
N° de contrat d'assurance : [numéro
de contrat]
[nom
et adresse de l'assurance]
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : Demande d'indemnisation de blessures
causées par un accident
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je me permets de solliciter de votre
bienveillance afin de vous transmettre une demande d'indemnisation de
blessures causées par un accident de la circulation dont je fus
victime.
En effet, alors que je me trouvais en
situation de [non
conducteur/conducteur d'un véhicule de marque X immatriculé X],
je fus victime d'un accident de la route survenu le [date]
à [lieu
précis] impliquant le(s) véhicule(s) de marque
[x]
immatriculé(s) [X].
Je vous joins [le
constat établi lors de l'accident / la copie du procès-verbal
établi par les forces de l'ordre / la copie du dépôt de
plainte].
Ce dommage m'ayant causé le
préjudice [corporel/matériel]
suivant : [explications
claires et précises du préjudice subi], comme
en atteste(nt) le(s) document(s) joint(s) : [documents
attestant du dommage subi], je sollicite de
votre part une indemnisation comme le prévoit la loi Badinter du 5
juillet 1985 au sein de ses articles premier, septième et suivants.
Ainsi, en me fondant sur la
nomenclature DINTILHAC de 2005, j'estime mon préjudice à hauteur de
[X] €
étant donné que j'ai subi [calcul
du (des) préjudice(s) exposé(s) dans le tableau récapitulatif]
et ce, pendant une durée de [X
jours/mois]. En attestent les documents
ci-joints.
En vous remerciant pour l'attention
que vous porterez à ma demande, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, l'expression des mes salutations distinguées.
[Signature]