Modèle de lettre :Demande de formulaire de souscription refusée pour une assurance auto à l'assureur

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Vous avez mis fin à votre contrat d'assurance automobile, vous venez d'acquérir un véhicule ou votre assurance a résilié votre contrat. Vous sollicitez donc des devis auprès de plusieurs compagnies d'assurances, lesquelles vous opposent toutes un refus d'assurance.

Souhaitant malgré tout assurer votre véhicule, vous faites la demande auprès de l'une de ces compagnies de vous faire parvenir un formulaire de souscription avec la mention de son refus de vous assurer, dans le but de saisir le bureau central de tarification des assurances.

Pour pouvoir assurer votre véhicule :

  1. Vous devrez demander à la compagnie qui refuse de vous assurer de vous fournir l'imprimé spécial de proposition intitulé « formulaire de souscription » en double avec la mention du refus d'assurance.
  2. Un exemplaire du formulaire sera alors à adresser à la compagnie en recommandée avec accusé de réception.
  3. Dès lors, si sous 15 jours votre compagnie n'avait pas changé d'avis, vous devrez vous adresser au bureau central de tarification des assureurs en adressant un exemplaire du formulaire par lettre recommandée avec accusé de réception en joignant l'accusé de réception de la lettre adressée à la compagnie ainsi que la réponse de celle-ci.

Réclamation au bureau central de tarification pour refus d'assurance

Notice : Demande de formulaire de souscription refusée pour une assurance auto à l'assureur

  • Vous pouvez faire la demande de formulaire de souscription auprès de la compagnie d'assurance par lettre simple mais l'envoi par lettre recommandée avec accusé de réception apporte une certaine sécurité en matière de preuve.
  • Pensez également à conserver une copie de votre envoi ainsi que l'accusé de réception.

Modèle de lettre

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[Nom & Prénom de l'assuré]

[Adresse]

N° d'assuré : [x]

Contrat d'assurance n° [x]

[Agence d'assurances]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande de formulaire de souscription refusée

Lettre recommandée AR

Madame, Monsieur,

J'ai effectué auprès de votre agence une demande de devis le [date] pour l'assurance de mon véhicule. Vous m'avez cependant par suite notifié votre refus d'assurance.

Aussi, je souhaite par la présente vous faire la demande des formulaires de souscription refusée afin de saisir le bureau central de tarification.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande de formulaire de souscription refusée pour une assurance auto à l'assureur en PDF

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