[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Maaf]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : résiliation du contrat
d'assurance automobile n° [x]
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Madame/
Monsieur] [titre,
nom et prénom], exerce mon droit de
renonciation prévu par l'article L112-9 du Code
des assurances pour mon contrat d'assurance
n° [numéro
du contrat] concernant le véhicule
[marque,
modèle, immatriculation] souscrit dans le
cadre d'un démarchage le [date].
Vous remerciant par avance
d'accueillir favorablement la présente demande, veuillez
agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations
distinguées.
[Signature]